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18 de abril de 2014 07:57 horas Programa Actual: Panorama Informativo
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Cómo comunicar malas noticias
GLS: Cómo comunicar malas noticias, desde fallecimientos, diagnósticos o enfermedades en general hasta la manera de comunicar algo desagradable, un jefe que tiene que suspender o despedir a un empleado, etc. A veces por impotencia o por indiferencia nos ponemos malos, duros, nos incomoda el rol y terminamos haciendo mas daño. Una misma noticia comunicada de dos maneras totalmente diferentes, de una forma deja paz, serenidad y alegría, y de la otra preocupación, miedo y angustia.
Planteamos este tema como un servicio a la solidaridad y a la caridad, porque necesitamos elementos para saber como se comunica una mala noticia. Comunicar una mala noticia siempre es desagradable, es algo por lo que uno no desearía pasar, esto suscita en las personas distintas reacciones. algunas personas para dar una mala noticia se ponen muy duros, otros la dan por mail, o por un telegrama “queda despedido” y  esta es la primera comunicación. A veces se dicen noticias delante de otras personas, es una  falta de delicadeza dar malas noticias de una manera torpe, dar calificaciones en ámbitos públicos donde siempre  hay muchas personas aplazadas. ¿No habrá otra forma de comunicar estas malas noticias? Hay profesores que solo dicen los que está aplazados, no los que están aprobados. A veces el que tiene que comunicar manda a otro a dar la mala noticia, y el solo hecho de que venga otra persona no significativa a dar esa mala noticia es un gesto de desprecio. En definitiva, para dar malas noticias hay que estar preparado, hoy tenemos que aprender esto, en los roles en que cada uno esté, incluso los padres tenemos que dar malas noticias a los hijos, de qué manera nos comunicamos para darlas.
Se hizo un Curso de Postgrado sobre este tema y estamos en comunicación con  María del Carmen Vidal y Benito. Doctora en Medicina, Jefa de Psiquiatría de Enlace del Departamento de Psiquiatría del CEMIC.
M: Buenos días, estaba escuchando y es cierto que el tema malas noticias abarca muchos ámbitos, desde la mala nota, el despido etc. Yo me dedico al campo de las malas noticias en Medicina, cuando se debe comunicar al paciente y/o a sus familiares acerca de un mal pronóstico o una enfermedad grave, severa  o un niño que nace con deformidades o enfermo, o un embarazo que venía bien y de pronto no hay latidos, es un campo muy distinto al de los otros.
Como todo tema serio, requiere confidencialidad y privacidad, desde la mala nota hasta la mala noticia médica, recibir un telegrama de despido sin que previamente haya un aviso es muy duro. El vínculo interhumano sostiene la noticia, uno tiene que permitir primero que el otro anticipe, a veces no se puede – por ejemplo en un accidente – pero siempre que se pueda uno debe  tener un vínculo de contención con la persona que debe mal anoticiar,  en segundo lugar uno debe anticiparle al otro, el otro debe tener señales. Por ejemplo, un alumno no puede ser que el día del examen se encuentre con un aplazo, un alumno debe saber porque cursa una materia, que su profesor lo está mirando y que ve que no estudia lo suficiente, que cuando hace intervenciones son inadecuadas, entonces debería acercarse a ese alumno y decirle  que no está estudiando bien, o no estás entendiendo y conversar con él , porque a veces los alumnos creen que lo que están estudiando es suficiente y que está bien lo que entendieron y no se les ocurre preguntar y el día que ven el dos  no lo pueden creer porque no se habían dado cuenta, aunque parezca absurdo.  Esto pasa como las parejas, yo soy médica psiquiatra especializada en psico oncología de lo cual surge toda una línea de interés por las herramientas que un médico tendría que poder manejar y que nunca nadie les enseña, entre ellas las herramientas comunicacionales. Pero yo como médica psiquiatra y psicoterapeuta recibo pacientes  que me dicen: Mi marido se acaba de ir de mi casa y me dijo que nosotros no andamos bien y yo no me había dado cuenta. Uno piensa no puede ser que dos personas que conviven no tengan registro de que la situación está a tal límite como para que uno de los dos se vaya. Entonces el vínculo afectivo, la contención, la anticipación, uno tiene que dar señales de que las cosas no va bien, con los empleados anticipar que esto no funciona bien, que las normas no se cumplen o que hay muchas llegadas tarde, pero hay que dar señales, la gente no puede sorprenderse, ante un despido o  una cero, o un “no te quiero mas” porque esto no va hace mucho tiempo. La mala noticia además tiene que ser gradual (en lo posible), los oncólogos en general las conocen, porque los eufemismos son también una técnica de mala noticia, siempre y cuando no se quede instalado ahí.  Por ejemplo EL médico ante una paciente con una mamografía con una manchita enseguida piensa si es benigna o maligna, entonces no puede decirle quédese tranquila, seguramente le dirá que se haga una ecografía  porque tiene un nódulo y luego le dirá que pensó que era un quistecito pero ahora parece que es macizo y tiene los bordes bien definidos y eso es bueno en principio. El próximo paso será hacerle una punción para ver qué material sale, porque en realidad no tendría que estar eso allí. Hablando de esta manera una va dando cada vez un poquito mas de información que al paciente lo pone inquieto pero que lo arrima a la  posibilidad de que esto pueda ser maligno, ahora si uno habla de una manchita y el paciente se está muriendo, entonces el eufemismo que son muchos, manchita, nódulo, quiste ramificado no ramificado, está aislado, invadió, ninguna de estas palabras es medica técnica, todas son palabras que los médicos usan para no decir al paciente Ud. tiene una formación maligna infiltrante que se llama cáncer. Cuando ya se dijeron todas las gradualidades y uno como paciente se fue dando cuenta, entonces al final uno lo puede escuchar.
GLS: ¿Porque una mala noticia no se da de golpe? Que pasa en la psiquis y en el alma de una persona cuando recibe el impacto de una mala noticia porque hay quienes piensan que es mejor hacerlo de golpe y de frente.
M: En realidad cuando la información es muy traumática requiere un procesamiento por parte del aparato psíquico y de tiempo, y además de fragmentación. Es imposible para el aparato psíquico asimilar una noticia de una envergadura muy importante brindada de golpe. Normalmente las personas, cuando uno les da una noticia grave sin ninguna preparación, se defienden tratando de bloquear esta percepción de peligro que están incorporando a su aparato psíquico y lo hacen mediante un recurso defensivo que es la negación. En la medida en que uno asusta más a una persona con una noticia mas ominosa esta persona pone en marcha automáticamente este mecanismo y escucha menos. Por esa razón las campañas de prevención de cáncer de mama, de dejar de fumar etc. no son buenas si insisten en los efectos nocivos del tabaco y si te dicen que tenés que hacerte todas las mañanas un auto examen de la mama para encontrar el cáncer.  Porque si se dice examínese todas las mañanas y haga un control anual con su ginecólogo porque así va a encontrar el cáncer precozmente, la gente no quiere buscar para encontrar, entonces se asusta y en lugar de hacerlo no lo hace. Hay que darle una vuelta y decirle Ud. tiene que hacerse un control mamario porque es la forma de hacer una prevención que le haga solucionar el problema en caso de que lo encontrara, o evite la malignidad porque si uno lo encuentra mas tempranamente es curable. Lleguemos a tiempo sería un buen slogan… Busquemos la salud, para eso nos tenemos que cuidar para ser sanos, no para combatir la enfermedad. La información para ser asimilada por una persona requiere de un cierto tiempo, si la pones toda de golpe en la mesa, no la va a entender igual. Por otra lado esto va a desencadenar en la persona una serie de recursos propios que tienden a elaborarla rápidamente y a encontrar una manera de enfrentar el problema y si es muy masivo el impacto, el recurso va a ser un mal recurso, porque es un recurso va a tender a disminuir es susto y no a resolver el problema. Entonces te encontrás con pacientes que entran al consultorio, le dicen que tienen un nódulo en un pulmón que muy probablemente sea maligno, salen del consultorio médico y lo primero que hacen es prender un cigarrillo, porque me baja los nervios, me alivia la tensión, pero si tengo probablemente un cáncer de pulmón, lo peor que puedo hacer es  seguir fumando con todo el efecto cancerígeno que el cigarrillo tiene. El hecho de tener cáncer no significa que puedo seguir fumando total ya lo tengo, biológicamente no funciona así.  Entonces uno tiene que dar la noticia, fragmentada o el paciente la fragmenta mentalmente negando,  y entonces uno se encuentra con mujeres con nódulo mamario que tardaron un año y medio o dos en consultar al médico, y no por falta de nivel de instrucción. Uno tiene que recordar que la palabra es un arma, la verdad  puede ser un arma y puede ser tóxica, porque no hay una verdad, hay una verdad para cada momento, para cada persona según su capacidad de asimilación, por eso tiene que haber una posibilidad de formación para las personas que dan malas noticias para entender que hay sujetos a los cuales uno les puede decir casi todo de entrada porque tienen estructura para asimilar y hay personas que no, porque entran en cuadros de angustia, de ansiedad.
GLS: Yo he podido hacer la experiencia de que cuando uno recibe una noticia grave, la fragilidad es muy grande, el impacto es tan fuerte que necesita tiempo para poder procesarla y por eso muchas veces  lo niega. Es impresionante lo que aporta que en ese momento la persona se sienta atendida como un ser humano, la empatía con que se le puede comunicar, ¿cómo se puede lograr la empatía en la comunicación y cuál es el valor que tiene?
M: En realidad uno habla de empatía pero la empatía es solo una parte, la escucha empática es una parte de lo que llamaríamos el campo de las actitudes médicas. Desde mi mirada de haber trabajado con pacientes que han recibido malas noticias y de darlas también, en principio el médico cuenta con una herramienta básica que es la conducta ética. La conducta ética es la que se asienta sobre las normas de la bioética y sobre principios básicos en la interacción con el otro, por ejemplo, no dañar y ser benéfico, el bien del paciente está por delante de otras consideraciones, el respeto por la autonomía del paciente, es decir, si a un paciente uno lo engaña y le dice que lo que tiene no está y está todo bien, el paciente no se angustia y no sufre en ese momento, pero más adelante va a tener que tomar decisiones en relación a qué tratamiento seguir, cómo seguirlo, para lo cual va a necesitar saber, y allí el médico no puede decidir por él porque eso sería entrar en una situación de paternalismo médico. Entonces, si uno respeta la autonomía del paciente, actúa por el bien del paciente, no lo daña, toma decisiones por el bien no por el mal, porque a veces uno indica un fármaco que tiene un efecto secundario que es perjudicial, pero uno no le da el fármaco al paciente para que le haga daño, se lo da por el buen efecto. Si uno trata de ser equitativo y justo, respeta la confidencialidad, ser honesto, ético y ser veraz, esa es una herramienta. Si además uno puede vivenciar con el paciente porque empatizar es sentir uno lo que el otro siente, compartir la emoción del otro. Si uno además de compartir la emoción,  uno después toma distancia y valora esa emoción co vivenciada puede funcionar como médico porque sino funcionaría como un amigo. Si además uno se compromete con el paciente profesionalmente, le brinda calidez pero no tanta como para perder la objetividad y no saber que hacer porque uno sufre mas que él. Si uno tolera que su paciente por momentos se vaya y no escuche, y uno lo espera, le permite disentir, pensar, si uno puede trabajar en colaboración con él sobre la base de la confianza mutua. Todo esto que acabo de decir que es la conducta ética, la escucha empática, el compromiso condicional, la tolerancia discriminada, la alianza terapéutica y la confianza, todo esto tiene un efecto psicoterapéutico porque es lo que contiene afectivamente al paciente, se siente escuchado, siente que su médico lo reconoce como un ser humano igual a él, par, con diferencias de asimetrías que surgen porque uno es el paciente y el otro es el médico, se siente confirmado. Si todo eso tiene lugar, la amenaza de la mala noticia se atenúa, al atenuarse la mala noticia como amenaza, el paciente no tiene necesidad de implementar una defensa tan rígida, con lo cual la distorsión de la realidad que percibe es menor y uno dice que comprendió mejor.
GLS: Trasladando todo esto al campo de la docencia universitaria, si hubiera la posibilidad de que el profesor converse con los alumnos reprobados para ver lo que le pasó y que lo oriente, eso es lo que tendría que ser. Las instituciones están muy deshumanizadas.
M: lo que pasa es que depende de muchas cosas, si uno pudiera enseñar a un grupo pequeño de alumnos uno puede darse este lujo, pero si uno tiene comisiones de 80, 100 o 200 alumnos y sin ningún otro recurso, esto es imposible.
Con respecto a este testimonio, si a una persona le dicen que su padre está bien y cuando llega a verlo lo encuentra muerto, eso es brutal, es lo que no se debe hacer, uno tiene que atenuar de alguna manera la mala noticia y si bien es verdad que uno no debe dar una  mala noticia por teléfono, hay que dar algún elemento para la alarma, se puede adelantar que tu padre no está bien, por lo menos eso, como para que la persona registre de que las cosas no están bien y le están pidiendo que deje todo y vaya a verlo. Es cierto que va a sufrir en el viaje, pero ese es el sufrimiento de la anticipación de lo que se va a encontrar después.
En general la gente de las instituciones relacionadas a catástrofes, hacen cursos, tienen  normas, guías de procedimientos y realmente suelen dar las malas noticias adecuadamente.
GLS: Estoy asombrada con la actitud de algunos docentes  a la hora de dar noticias de aplazos, hay  indiferencia y  cierta crueldad, a veces el que tiene una situación de poder, sea docente, sea funcionario, descarga sus broncas en su dependiente de ese poder como es el alumno,  no puedo entender como se ha perdido tanta calidad de trato humano en quienes ejercen el poder.
Otro tema sería ¿Cómo se comunica la noticia de un hijo discapacitado o con enfermedades graves?
M: En realidad todo es lo mismo y todo apunta al porque existen estos Talleres como los que yo hago. En ninguna carrera dedicada a la ciencia de la Salud, se enseñan  los elementos básicos de la comunicación humana, tampoco en Psicología. En Medicina existen dos materias que son Salud mental I y Salud mental II, la primera dura un año y la segunda un mes que es Psiquiatría y después nunca mas se trabaja sobre la psicología del paciente, la psicología del médico, la psicología de la relación médico paciente y desde luego como dar malas noticias es un tema que no se aborda en el grado ni en el postgrado. Esto hace que comiencen a aparecer inquietudes al respecto y por esa razón surgen los Talleres que hago en el CEMIC y que tienen que ver con que los colegas se tienen que formar en cómo dar malas noticias, porque no es una cuestión intuitiva ni de buena voluntad ni de ser mas o menos sensibles, nosotros somos profesionales y esa profesión requiere aprender técnicas instrumentales, habilidades y destrezas que se enseñan en la carrera y también habilidades y destrezas en el ámbito de la comunicación que no se enseñan.
GLS: Acá tengo un testimonio que me hace pensar como en el caso de los médicos o los policías, que muchas veces el que da la mala noticia recibe toda la descarga. ¿hay miedo a la reacción agresiva del otro?
M: No, a la reacción agresiva, en general, no hay miedo, lo que hay es miedo a dañar, a causarle un daño al otro y no saber cómo contenerlo, porque el que comunica la mala noticia, no la produce. Pero no te olvides que en la antigüedad al portador de la mala nueva se le cortaba la cabeza, el portador de la mala nueva queda pegado a la mala nueva, la gente se enoja, en las relaciones interpersonales cotidianas, cuando uno hace una observación el otro se enoja, y el enojo es mas grande cuando uno tiene razón. Cuando uno hace una observación vacía, nadie se enoja con uno, pero cuando uno tiene razón, todo el mundo engrana. 
La familia en general tiene miedo a que el esposo, la esposa, el papá o la mamá, se destruyan psicológicamente si sabe lo que le está pasando y le piden al médico que no le diga, por miedo a que la persona no lo tolere, pero en realidad esta evaluación que hacen del otro está teñida de la propia dificultad para absorber el problema. Entonces se tira sobre todo esto un manto de silencio, esto en psico oncología se llama “conspiración del silencio”, si todos se callan, no existe el problema, y en realidad el problema existe igual. La gente tiene miedo a que el otro se angustie, llore o se desmaye o salga corriendo y se quiera tirar bajo un auto. En la vida cotidiana la gente se maneja con el sentido común y con lo que ha aprendido a través de la vida.
M: Uno tiene que pensar que la gente es buena y no procede para dañar al otro, a veces hacemos daño mas por propia insuficiencia que por voluntad de dañar. Por eso uno tiene que  pensar que cuando el otro se equivoca, cómo se hace para arreglar el error en lugar de engancharse en enojos pensando en intencionalidades. La manera útil de salir de esto es acudir a la formación,  sobre todo los médicos y lo primero que uno tiene que aprender es que uno no da una mala noticia si no hay certeza, sino está comprobado. Porque la medicina no es una ciencia exacta, es una ciencia probabilística.
GLS: si nos extendemos un poco a otros campos, docentes, organizaciones laborales, ¿Quién es el que tiene que dar la mala noticia?
M: En las organizaciones laborales grandes, todo esto lo tienen muy reglado, hay un departamento de RRHH que son las personas que se encargan del personal y por supuesto el Jefe del área tiene que plantearle al empleado acerca de su tarea y de su rendimiento  para que esté preparado, esto tiene que ver con una actitud de honestidad.
Quiero agradecer a los oyentes y a Uds. que me han invitado y quiero decirles que yo trabajo hace muchos años con estos temas, tratando de formar a mis colegas para que adquieran las habilidades y destrezas que son indispensables para ser mejores profesionalmente, que he escrito algunos libros entre ellos  “Acerca de la buena comunicación en Medicina”, quisiera decir que en esta semana salió un segundo libro que se llama  “Psiquiatría y Psicología del paciente con cáncer” y otro que se llama “Cómo comunicar malas noticias” está por editarse. Trato de producir en mi tema, material de talleres, de formación y de lectura para informar a mis colegas.
Gracias a todos por acompañarnos y revisar nuestras comunicaciones, aprender a caminar al lado de los nuestros  y procurar hacer mas sanas las comunicaciones entre los individuos.
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